Statines : précisions

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Revue Médicale Suisse www.revmed.ch 14 mai 2014 1089 A propos de l’article de Moser M, Gencer B,

Rodondi N. Prise en charge des dyslipidémies en 2014. Rev Med Suisse 2014;10:518-24.

Monsieur le Rédacteur en chef,

Fidèle lecteur de la Revue Médicale Suisse (et auparavant depuis longtemps de la Revue Médecine et Hygiène), j’ai lu avec intérêt l’article du Pr Rodondi sur la prise en charge des dyslipidémies en 2014.

Cet article souligne à juste raison le plus faible niveau de preuves de l’utilisation des statines en prévention primaire en compa- raison de la prévention secondaire.

En tant que pharmacologue médical, le tableau 7 a attiré toute mon attention. J’avoue avoir été surpris par le choix en première intention de la fluvastatine, qu’il s’agisse d’une hypercholestérolémie pure ou d’une hyperlipidémie mixte.

En effet, pour moi, médecin spécialiste de pharmacologie clinique, l’objectif d’un traitement hypolipémiant est la diminution de la morbi-mortalité et non pas la simple

réduction des concentrations plasmatiques de fractions lipidiques. C’est l’opposition classique, mais majeure, entre un critère cliniquement pertinent et un critère inter- médiaire dont l’importance clinique n’est pas forcément démontrée. C’est le cas, ici, pour le cholestérol et ses fractions. En fonc- tion des données de la littérature, il n’existe que deux statines qui aient démontré véri- tablement leur efficacité en termes de mor- talité : la pravastatine et la simvastatine.

Ainsi, pour un pharmacologue soucieux du bon usage du médicament, la recomman- dation de premier choix est la pravastatine, car à la différence de la simvastatine, ce médicament n’interfère pas avec les iso- enzymes du cytochrome P450 et donnera donc lieu à moins d’interactions médica- menteuses. On pourrait donc conclure en écrivant ces assertions qu’en tant qu’ensei- gnant je propose à mes étudiants : «il y a statines et statines !» et «ne pas confondre statines et statines !». Je vous remercie de votre attention et espère que ce commen- taire, utile non seulement pour les pres-

cripteurs mais surtout pour les patients, sera publié dans un prochain numéro de votre excellente revue.

Pr Jean-Louis Montastruc Membre de l’Académie nationale de médecine Service de pharmacologie médicale et clinique Centre Midi-Pyrénées de pharmacovigilance, de pharmaco-épidémiologie et d’informations sur le médicament (CRPV) Equipe de pharmaco-épidémiologie INSERM U 1027 CHU de Toulouse, Faculté de médecine 37, Allées Jules-Guesde 31000 Toulouse, France [email protected]

Statines : précisions

Conflit d’intérêt

Je n’ai aucun conflit d’intérêt avec les firmes pharmaceu- tiques et n’ai, évidemment, aucun intérêt à en avoir.

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Réponse

Merci au Pr Montastruc pour son intéres- sante prise de position concernant notre revue mettant en évidence le niveau de preuves dans la prescription des statines.

Je partage son avis sur le fait que le choix d’un traitement hypolipémiant doit se baser sur les données des études randomisées montrant une diminution de la morbi-mor- talité, mais pas seulement sur la réduction de marqueurs intermédiaires comme les taux lipidiques.

Concernant le choix d’une statine en première intention, il n’y a actuellement pas de données qui mettent en évidence la su- périorité d’une statine par rapport à une autre concernant la réduction de la morbi- mortalité. Concernant la baisse de la mor- talité, les études de prévention secondaire ont clairement montré une réduction de la mortalité totale due à la baisse de la morta- lité cardiovasculaire, alors que les bénéfices sur la mortalité sont plus controversés en prévention primaire. Dans le passé, les étu- des avaient montré de tels bénéfices avec

la pravastatine et la simvastatine, mais la récente revue 2013 du groupe Cochrane montre que les études randomisées actuel- les, ayant testé la plupart des statines, n’ont pas révélé de différences significatives dans leur efficacité en termes de morbi-mortalité.

D’ailleurs, les nouvelles guidelines améri- caines (dont les limitations sont discutées dans notre revue) ne recommandent pas une statine spécifique en premier choix. Concer- nant le tableau 7, nous avons listé en pre- mier la fluvastatine, car c’est la moins puis- sante concernant la baisse du LDL-choles- térol (en-tête mentionnant : «statines par ordre croissant de puissance»), mais il n’y a effectivement pas de preuve que la flu- vastatine soit plus efficace en termes de morbi-mortalité.

Concernant les effets secondaires, le Pr Montastruc met correctement en évidence que certaines statines, comme la pravasta- tine ou la rosuvastatine, n’interfèrent pas avec les iso-enzymes du cytochrome P450 3A4, ce qui devrait permettre de diminuer les interactions médicamenteuses. Cepen-

dant, il n’a pas été démontré qu’il y ait clai- rement moins de myopathies ou d’autres effets secondaires avec la pravastatine. Le risque d’effets secondaires dépend surtout de la dose de la statine, de l’âge (plus de 75 ans) et des interactions médicamenteuses à prendre en considération lors de l’initia- tion d’un nouveau traitement.

En résumé, il n’y a pas de preuve claire de la supériorité ou de la plus haute sécu- rité d’une statine. Cependant, il faut relever qu’il n’existe malheureusement que très peu d’études randomisées comparant directe- ment différentes statines ou une statine et des mesures soutenues sur le style de vie, qui doivent certainement être la priorité chez les patients à bas risque !

Pr Nicolas Rodondi Médecin-chef de la Policlinique médicale Clinique universitaire de médecine interne générale

Hôpital de l’Ile, Université de Berne 3010 Berne

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